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Données personnelles
Nom
Prénom
Date de naissance
Confession
Adresse, NPA, Lieu
Lieu de naissance
Commune de domicile
Depuis le
N° téléphone
Numéro AVS
Prénom époux(se), même si décédé
N° téléphone
Nationalité
Originaire de
Nom et prénom du père
Nom et prénom de la mère
Adressage de la facture et du courrier administratif
oui
non
État civil
célibataire
marié(e)
veuf(ve)
divorcé(e)
Si veuf(ve) ou divorcé(e), depuis le
Où vivez-vous actuellement?
à domicile
à l'hôpital
autre
si autre:
Numéro de natel
Adresse e-mail
Personnes de contact
Représentant administratif
Nom
Prénom
Adresse, NPA, Lieu
Lien de parenté
Tél. privé
Tél. prof.
Tél. mobile
E-mail
Sélectionnez une option
époux (se)
fils (fille)
représ. légal
autre
Si autre:
Adressage de la facture et du courrier administratif
oui
non
Représentant thérapeutique (ce n’est pas le médecin traitant)
Nom
Prénom
Adresse, NPA, Lieu
Tél. privé
Tél. prof.
Tél. mobile
Lien de parenté
époux (se)
fils (fille)
représ. légal
autre
Si autre:
Adressage du courrier administratif
oui
non
Autre membre de la famille
Nom, Prénom
Adresse
NPA, Lieu
Tél. privé/Natel
Tel. prof.
Email
Lien de parenté
Autre membre de la famille
Nom, Prénom
Adresse
NPA, Lieu
Tél. privé/Natel
Tel. prof.
Email
Lien de parenté
Médecin traitant
Nom
Prénom
Adresse, NPA, Lieu
No de téléphone
Pharmacie
Nom de la pharmacie
Adresse, NPA, Lieu
No de téléphone
Caisse maladie
Nom de la caisse
No d'assuré
Adresse, NPA, Lieu
Rente d'impotence
Êtes-vous bénéficiaire d'une rente d'impotence?
oui
non
Si oui, pour quel degré?
faible
moyen
lourd
Prestations complémentaires
Êtes-vous bénéficiaire de prestations complémentaires?
oui
non
Incontinence
Le médecin a t’il déjà prescrit une ordonnance ?
oui
non
Directives anticipées
Avez-vous déjà établi vos directives anticipées ?
oui
non
Télévision
Souhaitez-vous le raccordement pour la télévision ?
oui
non
Téléphone
Souhaitez-vous le raccordement pour le téléphone ?
oui
non
Argent de poche
Souhaitez-vous déposer de l’argent de poche ?
oui
non
Qui gère l’argent de poche ?
Lingerie (à remplir uniquement pour un court séjour)
Les habits sont étiquetés et lavés par le Foyer ?
oui
non
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Inscription préventive
Inscription urgente
Je soussigné(e), certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus.
Date
La demande d'admission ne sera prise en considération uniquement si elle est complète et accompagnée de tous les documents demandés.