Admission 2025
Données personnelles
Personnes de contact
Représentant administratif
Représentant thérapeutique (personne référente pour des décisions relatives aux soins médicaux)
Autres membres de la famille
Médecin traitant
Pharmacie
Caisse maladie
Dossier électronique du patient
Rente d'impotence
Prestations complémentaires
Incontinence
Directives anticipées
Télévision
Téléphone
Argent de poche
Lingerie (à remplir uniquement pour un court séjour)
Je soussigné(e), certifie l'exactitude des renseignements donnés ci-dessus.


La demande d'admission ne sera prise en considération uniquement si elle est complète et accompagnée de tous les documents demandés.